NYERI PINGGANG BAWAH (LOW BACK PAIN)

PENDAHULUAN
LBP (Low Back Pain) adalah kumpulan gejala yang menyatakan bahwa ada keluhan nyeri di pinggang ataupun tulang belakang bagian bawah.

Gejala ini dapat timbul sebagai akibat dari kelainan visceral, muskuloskeletal, neurologik. Untuk dapat mengetahui kelainan apa yang menjadi penyebab kelainan LBP maka perlu dilakukan pemeriksaan yang sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium serta pencitraan.

ANAMNESIS
Ditanyakan mengenai onset atau kejadian dan keluhan nyeri atau sakit :

• Apakah setempat atau menjalar
• Pada saat apa timbulnya sakit, apakah aktif saat bergerak atau pasif pada saat sedang istirahat.

Sifat dari sakit :

• Hanya pegal ( dull aching )
• Menusuk-nusuk
• Rasa terbakar (burn sensation)
• Mendadak atau perlahan-lahan (menahun)

Ada apa tidak cedera atau trauma, dan bagaimana peristiwanya:

• Jatuh
• Mengangkat atau mendorong barang berat

Gejala dan sistematik :

• Demam atau panas tinggi
• Apa sudah ada kelemahan anggota bawah sebelumnya
• Gangguan miksi – defikasi

PEMERIKSAAN FISIK

• Berpangkal pada hasil anamnesis, maka pemeriksaan ditujukan untuk mencocokkan temuan yang dikeluhkan pada anamnesis.
• Apley’s menganjurkan pemeriksaan system musculoskeletal dengan urutan : - Look – Feel – Move
• Pemeriksaan dilakukan secara : jalan, berdiri, duduk, berbaring.

Jalan

• Apabila penderita pincang, perhatikan apakah antalgik, apakah juga sebagai akibat kelainan sendi panggul atau lutut.
• Apakah jalannya psastic atau flaccid.
• Apakah jalannya membongkok atau claudication, dan seterusnya.

Berdiri, duduk berbaring

• Pemeriksaan dilakukan dari depan, samping dan belakang.
• Abdomen, untuk mengetahui apakah ada kelainan intra abdominal (visceral) baik intra atau retro peritoneal yang dapat menyebabkan LBP seperti :
• pancreatitis
• Kelainan batu saluran kemih ( batu ginjal, ureter )
• Appendicitis
• Inguinal, scrotal apakah ada impending hernia atau torsi tesis.
• Pemeriksaan dari belakang, yang penting dilihat dari belakang :
• Bercak di kulit, cafe au lait
• Benjolan digaris tengah, meningocele, meningomyocele.
• Deformitas dari lengkungan fisiologis atau patologis, hump, apakah struktural atau fungsional
• Perbedaan panjang anggota bawah : pelvic obliquity atau leg discrepancy
• Tenderness (nyeri tekan)
• Pergerakan :
• Fleksi : posisi anggota atas sejajar anggota bawah, diukur jarak ujung jari tangan dari lantai.
• Ekstensi : dilihat sampai berapa jauh dapat dikerjakan tanpa merubah posisi panggul.
• Lateral bending : dengan fiksasi panggul, gerak miring ke kanan dan kiri sekaligus melihat skin crease yang menuju ke garis tengah yang merupakan apeks dari lengkungan scoliosis.
• Rotasi : kedua kaki jarak melebar dan dengan fiksasi panggul, kedua tangan bertolak pinggang mengadakan gerak rotasi ke kanan dan kiri. Dalam keadaan dimana terdapat sciatica disertai kelemahan dari gastrocnemius, penderitan diminta jinjit, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan reflex patologis dan fisiologi, Range of Motion ( ROM ), Manual Muscle Tes (MMT). Periksa apa ada gangguan dermogen sensoris, sekaligus diraba denyut nadi untuk mencari kemungkinan gangguan vaskuler seperti pada penyakit Burger.

Pemeriksaan lebih lanjut baik laboratorium, pencitraan (imaging) maupun pemeriksaan electro diagnosis ditentukan dari hasil pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat diambil kesimpulan. Apakah keluhan yang menyebabkan LBP itu adalah akibat dari gangguan visceral, muskuloskeletal atau neurologis. Dengan demikian dapat lebih terarah pilihan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan yang paling sederhana dan murah untuk membuat diagnosis serta program terapi, baik secara medic, pembedahan maupun modalitas terapi fisik.

Pada umumnya yang dimaksud dengan LBP adalah akibat gangguan system neuromuskuloskeletal, sehingga tinggal dipikirkan kemungkinan yang menyebabkan gangguan system tersebut.

Penderita datang dengan keluhan :

• Sakit pinggang sesudah trauma
• Deformitas
• Kelemahan anggota bawah

Maka pemeriksaan fisik bisa jadi lebih sederhana.
Pada anak-anak keluhan LBP kemungkinan terbesar adalah akibat infeksi dan tbc merupakan penyebab utamanya.

Pada dewasa muda, kebanyakan akibat trauma yang menimbulkan HNP, fraktur atau infeksi.

Pada orang tua, penyebabnya adalah akibat dari penyakit degenerasi dan atau trauma ringan yang menyebabkan fraktur patologis akibat osteoporosis.

Yang perlu diketahui apakak LBP disertai gangguan saraf (neurological deficit), sehingga sebaiknya disamping pemeriksaan penunjang disertai pemeriksaan neurodiagnostic, karena gangguan saraf yang kompresif, perlu dilakukan tindakan bedah, demikian pula pada trauma dinilai apakah tulang belakang stabil atau tidak.

SPONDYLITIS
Spondylitis yang disebabkan oleh karena tbc masih merupakan penyebab utama. Pada spondylitis perlu dilakukan pemeriksaan kemungkinan apakah masih terdapat penyakit sistemik aktif, dengan melihat apakah masih terdpaat gambaran KP ( Koch Pulmo ). Dari pengalaman , 50 % kasus spondylitis tidak lagi menunjukkan KP positif. Tergantung dari aktif-tidaknya penyakit serta berapa banyak korpus vertebra yang terkena, deformitas yang timbul, ada atau tidak gangguan saraf (Pott’s Paraplegi), early atau late.maka dapat ditentukan apakah cukup tindakan konservatif atau harus dilakukan tindakan operatif. Yang jelas baik konservatif maupun operatif diperlukan ortosis untuk memberikan “istirahat” pada daerah yang terkena agar mendapatkan kesempatan sembuh.

FRAKTUR / FRAKTUR DISLOKASI

• Fraktur vertebra dapat sebagai akibat trauma langsung atau tidak langsung. Fraktur ini menimbulkan fraktur kompressi, burst atau disertai dislokasi, dapat diketahui apakah fraktur stabil atau tidak. Apabila tidak stabil, perlu dilakukan tindakan stabilisasi dengan pemberian ortosis atau pembedahan.
• Spondylolysis atau spondylolisthesis biasanya terdapat pada lumbal bawah L4 – L5 atau L5 – S1.
• Yang penting diketahui apakah terdapat gangguan neurologis baik komplit maupun inkomplit, progresif atau tidak. Trauma ringan pada tulang yang osteoporosis dapat menimbulkan kompresi korpus vertebra pada satu atau lebih. Yang pasti tindakannya adalah konservatif dengan bantuan ortosis dan medikasi kecuali degenerasi diskus HNP dengan gangguan kompresi saraf. Perlu diingat kemungkinan malignancy seperti multiple myeloma.

DEGENERASI
Penyakit degenerasi bisa primer, bisa sekunder. Walaupun demikian apapu sebabnya, baik primer maupun sekunder, tindakannya adalah konservatif kecuali bila cara ini gagal. Misalnya degenerasi diskus yang mengakibatkan penyempitan jarak antar kedua vertebra dan menimbulkan gangguan jalannya saraf.

TERAPI

• Terapi medic ditujukan untuk mengurangi sakit dengan pemberian analgetik atau NSAID dan antibiotik atau OAT ( Obat Anti Tuberkulosis ). Pada gangguan saraf perlu diberi neurotropic drugs terutama Vit. B1, B6, B12
• Terapi Modalitas :
• Pemanasan menggunakan SWD, MWD
• Stimulasi elektrik dengan TENS
• Istirahat kemudian secara gradual exercise sesuai toleransi dengan tujuan memperkuat otot tubuh.
• Bracing merupakan support agar dapat menopang sehingga pergerakan tulang belakang yang menimbulkan nyeri dapat dikurangi terutama pada keadaan unstabilitas skeletal.

PEMBEDAHAN
Pebedahan bertujuan untuk mempersingkat morbiditas dengan melakukan debridement, dekompresi dan stabilisasi, sehngga program rehabilitasi dapat dilaksanakan secara dini untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

 

DARI KUMPULAN KULIAH PROFESOR SOELARTO REKSOPRODJO.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP), SARAF KEJEPIT

  HNP adalah proses penuaan dari  nukleus pulposus(bantalan tulang belakang) sehingga menonjol melalui anulus fibrosus ke dalam saluran saraf tulang belakang. Hal ini mengakibat penekanan saraf atau radiks saraf.
Pria dan wanita memiliki risiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan prevalensi  paling sering antara usia 30 -  50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum ketidak nyamanan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun.
Unit segmental fungsional adalah kombinasi dari diskus di bagian anterior dan kedua persendian facet di posterior. Unit segmental fungsional ini menyediakan perlindungan terhadap komponen saraf dan pada saat yang bersamaan memungkinkan pergerakan dalam rentang stabilitas klinis.

Faktor Penyebab

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan  HNP, di antaranya adalah berat badan yang  berlebihan, gaya hidup bermasalah (tidak normal), dan kebiasaan posisi  tubuh yang tidak  benar (misalnya cara duduk, caramembawa barang). Faktor lainnya adalah proses degeneratif yang menyebabkan kekuatan dan stabilitas tulang belakang terganggu sehingga menyebabkan tulang belakang mudah cedera.
Proses degenerative(proses penuaan) antara lain pertambahan usia yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang menyebabkan terlampauinya tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan anulus. Selain itu, pergerakan tiba-tiba dan bertenaga atau traumatik yang memindahkan gaya dalam jumlah besar ke tulang belakang juga berisiko besar terhadap kemungkinan terjadinya HNP.

GEJALA KLINIK
Nyeri yang disebabkan oleh HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadikus. Level segmentulang belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom. Nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut.
Dari titik tersebut ke lipatan lutut terasa ngilu, dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa kurang enak atau parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih parah, dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5-S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke-4 dan ke-5.
Diskus yang mengalami herniasi dapat menekan ujung saraf di kauda equina; menyebabkan sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
Penegakan diagnosis pada pasien HNP dapat berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk pemeriksaan penunjang, dapat menggunakan X-ray anatomi tulang belakang. Temuan utama pada x-ray pasien dengan HNP adalah penipisan diskus.
Selain itu, juga dilakukan dengan MRI sebagai gold standard untuk pemeriksaan  jaringan lunak pada tulang belakang, seperti diskus intervertebralis, ligamen, sumsum tulang belakang, dan saraf spinal.

PENATALAKSANAAN

Penanganan pada pasien HNP dapat berupa

Konservatif: istirahat mutlak di tempat tidur, terapi obat-obatan, fisioterapi, latihan, traksi, danpemakaian korset pinggang.

Operatif
Indikasi operasi adalah  terdapat sindrom kauda equina, mengalami defisit neurologis progresif, mengalami defisit neurologis yang nyata, dan rasa sakit yang menetap dan semakin parah empat sampai enam minggu setelah terapi konservatif.

Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah
Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan
Disektomi (pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis).
Operasi Minimal invasive , Microendoskopi discektomi (MED), Operasi dengan sayatan 3-4 cm dengan sayatan kecil, lokasi patologi dimonitor dengan layar monitor, dilihat dengan endoskopi. Keuntungannya pasien bisa pulih lebih cepat.